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A coluna lombar do idoso

A coluna lombar do idosoA  queixa lombar do idoso no consultório do ortopedista é muito freqüente.  Manifesta-se predominantemente com lombalgia ou lombociatalgia, que se  inicia de maneira insidiosa. Quando ocorre de maneira aguda pode  significar fratura espontânea ou por trauma mínimo por osteoporose, ou  patológica, como no mieloma múltiplo e nas metástases, por exemplo. A  lombalgia e a lombociatalgia de início lento são de origem degenerativa.  Devemos lembrar das discites infecciosas, freqüentes como iatrogenias  nas punções lombares e nas contaminações por abcessos em órgãos próximos  à coluna vertebral, como o pulmão e o rim. 

A causa predominante da lombociatalgia no idoso é o  processo degenerativo, que se manifesta com mais freqüência pela  estenose do canal vertebral lombar, que é a principal causa de  claudicação neurogênica. A claudicação neurogênica melhora, após  sentar-se, deitar-se ou flexionar a coluna. A claudicação vascular  melhora ao parar de andar, sem sentar-se ou deitar-se. Durante o exame  físico o paciente deve ser examinado inicialmente deitado na maca para  que a apalpação dos pulsos periféricos dos membros inferiores seja a  primeira manobra semiológica. Deve-se investigar a neuropatia periférica  comum nos diabéticos, que nos membros inferiores é difusa e em forma de  “bota ou meia”,não tem relação com os dermátomos, não piora com a  deambulação, não melhora com a mudança de decúbito. A trombose venosa  profunda dos membros inferiores deve ser investigada. A dor lombar no  idoso pode ser a expressão clínica da artrose do quadril e deve ser  sempre examinado os quadris. 

Na estenose do canal medular, dependendo do tipo e  da localização, pode apresentar apenas a compressão de uma raiz, como na  estenose do recesso lateral, ou de várias raízes, e ter sinais e dores  radiculares bilaterais. O paciente com estenose do recesso lateral entre  L5 e S1 pode, por exemplo, apresentar sinal de Trendelenburg por  deficiência da raíz de L5, que inerva os músculos glúteos médio e  pequeno, e diminuição da força da extensão dorsal do pé. Essa combinação  de déficits musculares exige muita atenção do médico durante o exame  físico. O teste de elevação do membro inferior estendido é  freqüentemente negativo na estenose do canal. 

A espondilolistese degenerativa ocorre com mais  freqüência entre L4 e L5, por ser o segmento mais móvel, pois os  ligamentos iliolombares fixos a L5 e seus processos transversos  estabilizam a unidade funcional L5-S1. Ela não produz graus elevados de  escorregamento, porém, como o arco posterior da vértebra superior está  íntegro, pode ocorrer importante compressão dos elementos neurais. A  hérnia discal lombar é pouco freqüente nos idosos e ocorre  predominantemente na faixa dos 30 a 50 anos de idade.

Na síndrome facetária o paciente apresenta dor  lombar localizada na faceta articular, que freqüentemente aumenta com a  extensão da coluna. Essa dor pode irradiar-se para a face posterior da  coxa, limitando-se, quase sempre, no nível do joelho. Alivia-se também  com a mudança da posição.

O mieloma múltiplo acomete com maior freqüência a  coluna vertebral do paciente idoso. Manifesta-se com lombalgia ou  lombociatalgia devido à compressão das raízes pelas fraturas por  achatamento ou pela penetração do tumor no interior do canal vertebral.  Devem-se investigar as osteopenias lombares tratadas como osteoporose,  que não respondem à terapêutica convencional, pensando sempre em  mieloma. A cintilografia do esqueleto é freqüentemente falso-negativo  devido à substituição do osso pelo tecido tumoral do mieloma.

As metástases da coluna vertebral no idoso  manifestam-se quase sempre por lesões líticas e blásticas. As líticas  são predominantemente da mama, do pulmão e do rim. As blásticas, da  próstata. Na radiografia a estrutura inicialmente comprometida é o  pedículo, por ser de osso cortical denso e ter, portanto, melhor  contraste de imagem. A expressão radiográfica somente aparece após a  perda de mais de 50% da massa óssea. O diagnóstico precoce faz-se com a  ressonância magnética. 

A osteoporose manifesta-se através das fraturas por  achatamento ou acunhamento dos corpos vertebrais. Encontra-se presente a  vértebra bicôncava. Além das fraturas, existe na radiografia a imagem  de osteopenia e apagamento das trabéculas horizontais e,  consequentemente, exacerbação relativa das verticais. A densitometria  óssea é o exame que permite o diagnóstico precoce da perda da massa  óssea. O quadro doloroso inicial pela fratura desaparece após três  semanas de repouso relativo ou uso do colete de três apoios antálgico  temporário, nos casos com dor de caráter intenso.


Fonte: Ortopedia Demo

 

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